Dr. Παναγιώτης Νομικός Νευροχειρούργος

Χειρουργική εγκεφάλου

Τελευταία Ενημέρωση : Πέμπτη, 10 Μάι 2012

Όγκοι Εγκεφάλου | Αδενώματα Υπόφυσης

Τα αδενώματα της υπόφυσης είναι καλοήθεις όγκοι του αδένα της υπόφυσης και υπολογίζονται σε περίπου 10% όλων των ενδοκράνιων νεοπλασμάτων. Συχνά παραμένουν αδιάγνωστα και μικροί τέτοιοι όγκοι βρίσκονται σε ποσοστό 6 έως 24% σε φυσιολογικά άτομα.



Τι συμπτώματα προκαλούν;
Η διάγνωση βασίζεται είτε στις οπτικές διαταραχές, που οφείλονται στην πίεση ασκεί ο όγκος στο οπτικό νεύρο, είτε στις εκδηλώσεις που προκαλούνται από την έλλειψη ορμονών, λόγω επηρεασμένης λειτουργίας της υπόφυσης (υποφυσικαή ανεπάρκεια), είτε στα κλινικά συμπτώματα που εκδηλώνονται από υπερβολική έκκριση ορμονών. Οι ιδιαιτερότητες των συμπτωμάτων εξαρτώνται από τον τύπο της ορμόνης που υπερεκκρίνεται.

ΥΠΕΡΕΚΚΡΙΣΗ ΟΡΜΟΝΗΣ  ΣΥΜΠΤΩΜΑ
 Προλακτίνη (προλακτίνωμα) Διαταραχές (δυσμηνόρροια) ή διακοπή περιόδου (αμηνόρροια), έκκριση υγρού από το στήθος (γαλακτόρροια), μείωση libido, ελάττωση τριχοφυΐας.
 Αυξητική ορμόνη
Μεγαλακρία (αύξηση μεγέθους άνω και κάτω άκρων, πρήξιμο (οίδημα) άκρων, αλλαγή χαρακτηριστικών του προσώπου, αύξηση διαστάσεων κάτω γνάθου (προγναθισμός), υπερίδρωση, υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης)
 ACTH Σύνδρομο CUSHING (αύξηση βάρους, κεντρική παχυσαρκία, σεληνοειδές πρόσωπο, ραβδώσεις δέρματος στην κοιλιά και στο στήθος, μείωση μυϊκής μάζας, μώλωπες δέρματος, ακμή, υπερτρίχωση, υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης, διαταραχή περιόδου)
 TSH Αύξηση του βασικού μεταβολισμού, υπερβολική εφίδρωση, αίσθημα παλμών-ταχυκαρδία-, άνοδος της αρτηριακής πίεσης, αύξηση της όρεξης και ταυτόχρονη απώλεια σωματικού βάρους, δυσανεξία σε υψηλές θερμοκρασίες.

Το οπτικό χίασμα είναι η περιοχή της οπτικής οδού που πιέζεται από τους συγκεκριμένους όγκους, προκαλώντας τα ανάλογα συμπτώματα (αμφικροταφική ημιανοψία). Σε σπάνιες περιπτώσεις προκαλούν διπλωπία. Όγκοι που προκαλούν οπτικές διαταραχές συνήθως είναι μακροαδενώματα, μεγαλύτερα από 10 mm σε διάμετρο. Όγκοι μικρότεροι από 10 mm ονομάζονται μικροαδενώματα.  Μερικοί όγκοι εκκρίνουν περισσότερες από μία ορμόνες και ο πιο συχνός συνδυασμός είναι αυξητική ορμόνη και προλακτίνη. Τα προλακτινώματα συχνά διαγιγνώσκονται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, όταν η ορμόνη προγεστερόνη αυξάνει τον ρυθμό ανάπτυξης του όγκου. Πονοκέφαλοι μπορεί να είναι παρόντες. Καθώς τα αδενώματα αναπτύσσονται αργά, η επιδείνωση των συμπτωμάτων είναι αναπαίσθητη. Μόνο στην περίπτωση αυτόματης αιμορραγίας του αδενώματος (αποπληξία αδενώματος), εμφανίζονται αιφνίδια και συνοδεύονται πάντα από κεφαλαλγία, αυχεναλγία, ναυτία, διαταραχή επιπέδου συνειδήσεως και όρασης.

Πως γίνεται η διάγνωσή τους;
 Η διάγνωση επιβεβαιώνεται ελέγχοντας τα επίπεδα των ορμονών στο αίμα, ενώ οι νευροαπεικονιστικές μέθοδοι, π.χ. αξονική και κυρίως η μαγνητική τομογραφία παίζουν καθοριστικό ρόλο. Ο προεγχειρητικός έλεγχος περιλαμβάνει:
•    κλινική νευρολογική εξέταση (έλεγχος λειτουργίας εγκεφαλικών συζυγιών: οπτικού, κοινού κινητικού, τροχιλιακού και απαγωγού νεύρου).
•    οφθαλμολογικό έλεγχο (έλεγχος οπτικής οξύτητας και οπτικών πεδίων).
•    απεικονιστικό-ακτινολογικό έλεγχο (Η σημαντικότερη και απολύτως αναγκαία απεικονιστική εξέταση είναι η μαγνητική τομογραφία (MRI) υποφύσεως με χορήγηση παραμαγνητικής ουσίας).
Η υπόφυση στις τομές MRI έχει, κατά κανόνα, κοίλη και προς τα άνω εντόπιση. Πρέπει να σημειωθεί ότι ενίοτε συμμετρική απεικόνιση του αδένα δεν είναι απαραίτητα παθολογική, όπως συμβαίνει όταν υπάρχει υψηλή φυσιολογική ορμονική παραγωγή (π.χ. στην εγκυμοσύνη). Το οπτικό χίασμα βρίσκεται περίπου 1,5 εκ. πάνω από το διάφραγμα της υπόφυσης και είναι εύκολα αναγνωρίσιμο. Ο μίσχος της υπόφυσης, φυσιολογικά, βρίσκεται στη μέση γραμμή και έχει πάχος 1.5-2,5 mm. Το σήμα του είναι ανάλογο με αυτό του πρόσθιου λοβού και είναι εύκολα διακριτό από το υψηλό σήμα που δίνει ο οπίσθιος λοβός. Σε αντίθεση με τα μακροαδενώματα, τα μικροαδενώματα διαγιγνώσκονται στην MRI μόνο από έμμεσα σημεία (ασύμμετρη εμφάνιση του αδένα, επιμηκυσμένος, πεπαχυσμένος, ή μη απεικονίσιμος μίσχος της υπόφυσης, έλλειψη υψηλού σήματος φλεβών του σηραγγώδους κόλπου σε αδένωμα με πλάγια επέκταση). Στην περίπτωση αδενώματος μεγέθους 7-8 mm, παρατηρείται εικόνα διευρυμένου εφιππίου με πεπαχυσμένο έδαφος. Για τα μακροαδενώματα εξετάζονται η διήθηση των γύρω ανατομικών δομών, η ενδοεγκεφαλική ανάπτυξη και η ανατομική σχέση με τα οπτικά νεύρα, το τρήμα του Monro και τον υποθάλαμο.
•    ενδοκρινολογικό έλεγχο (πλήρη έλεγχο της λειτουργίας της υποφύσεως μέσω προσδιορισμού των βασικών τιμών των υποφυσιακών ορμονών και διενέργεια δοκιμασιών διέγερσης και καταστολής αυτών, ανάλογα με την κλινική εικόνα και την υποπτευόμενη ορμονική διαταραχή, όπως καταστολή αυξητικής ορμόνης μέσω δοκιμασίας πρόσληψης γλυκόζης στη μεγαλακρία, δοκιμασία καταστολής κορτιζόλης μέσω χορήγησης δεξαμεθαζόνης στο σύνδρομο Cushing).

Πως αντιμετωπίζονται τα αδενώματα υποφύσεως;
Φαρμακευτική θεραπεία, ως θεραπείας εκλογής, εφαρμόζεται και είναι διεθνώς αποδεκτή μόνο στα προλακτινώματα. Με την χορήγηση αγωνιστών ντοπαμίνης (π.χ. καμπεργολίδη-Dostinex, βρωμοκρυπτίνη-Parlodel), επιτυγχάνεται σημαντικότατη συρρίκνωση των προλακτινωμάτων και μακροπρόθεσμος έλεγχός τους σε ποσοστό >95% των περιπτώσεων. Παρόμοια αποτελεσματικές φαρμακευτικές θεραπείας δεν υφίστανται για άλλους τύπους αδενωμάτων. Ιδιαίτερα στη μεγαλακρία (ανάλογα σωματοστατίνης - οκτρεοτίδη, λανρεοτίδη -, αγωνιστές ντοπαμίνης – βρωμοκρυπτίνη, κιναγολίδη, καμπεργολίδη - και ανταγωνιστές υποδοχέα αυξητικής ορμόνης – pegvisomant), στο σύνδρομο Cushing (κετοκοναζόλη-Fungoral, μετυραπόνη, μιτοτάνη) αλλά και στην εξαιρετικά σπάνια υπερέκκριση TSH (ανάλογα σωματοστατίνης οκτρεοτίδη, λανρεοτίδη), ο σκοπός της φαρμακευτικής αγωγής είναι συνήθως η προετοιμασία του ασθενούς για την χειρουργική επέμβαση ή ο μετεγχειρητικός έλεγχος της υπερέκκρισης των ορμονών σε περίπτωση αποτυχίας να θεραπευθεί η ενδοκρινολογική διαταραχή χειρουργικά, με ή χωρίς ακτινοβολία.

Για όλα τα ορμονοπαραγωγά (εκτός των προλακτινωμάτων), καθώς και τα μη εκκριτικά αδενώματα, θεραπεία εκλογής παραμένει η επέμβαση. Περίπου το 90% των όγκων αυτών θεραπεύονται αφαιρούμενοι διασφηνοειδικά (μέσω της ρινός). Η πρώτη αναφορά της τεχνικής πραγματοποιήθηκε το 1907 από τον χειρουργό Oscar Hirsch στη Βιέννη και βελτιώθηκε σημαντικά με τη συμβολή του «πατέρα» της σύγχρονης νευροχειρουργικής Harvey Cushing (Βοστώνη).


Πως ακριβώς γίνεται η επέμβαση στην υπόφυση μέσα από τη μύτη;

Η προσπέλαση γίνεται με μικρή τομή στον βλεννογόνο της ρινός. Σχηματίζεται δίοδος κατά μήκος του ρινικού διαφράγματος, μέσω της οποίας εξασφαλίζεται προσπέλαση στον σφηνοειδή κόλπο. Με  μικροσκόπιο εξασφαλίζεται οπτική επαφή της περιοχής του τουρκικού εφιππίου. Η διαδικασία επιτυγχάνεται είτε με χρήση διεγχειρητικής ακτινοσκόπησης, είτε με χρήση νευροπλοήγησης. Τα τελευταία χρόνια χρησιμοποιείται ευρέως το ενδοσκόπιο για τη διαρρινική προσπέλαση. Με τον τρόπο αυτό προστατεύεται ο βλενογόννος της ρινός και προσφέρεται στον χειρουργό πανοραμική άποψη και έξοχος φωτισμός του χειρουργικού πεδίου. Το έδαφος του εφιππίου διανοίγεται. Μετά τη διάνοιξη της σκληρής μήνιγγας εμφανίζεται το αδένωμα καθώς και ο φυσιολογικός υποφυσιακός ιστός. Ακολουθεί εκλεκτική ογκεκτομή, κατά την οποία αφαιρείται το αδένωμα, ενώ ο φυσιολογικός ιστός παραμένει ανέπαφος. [Παρακολουθήστε τα βήματα της επέμβασης σε pdf]. To διανοιχθέν έδαφος του εφιππίου καλύπτεται συνήθως με κομμάτι μηριαίας περιτονίας, ειδικά, όταν υπάρχει εκροή εγκεφαλονωτιαίου υγρού. Αν η εκροή είναι σημαντική, τοποθετείται προσωρινά οσφυονωτιαία παροχέτευση. Ενδείξεις για διασφηνοειδική επέμβαση είναι η επέκταση του όγκου στον σφηνοειδή κόλπο, η διήθηση του σφηνοειδούς οστού, ενδοεφιππιακά αδενώματα και συμμετρική άνωθεν του εφιππίου ανάπτυξη του όγκου. Η διαδικασία αυτή είναι ελάχιστα επεμβατική και επιτρέπει την άμεση κινητοποίηση του ασθενούς, μετά την πάροδο της νάρκωσης. Η παραμονή στο νοσοκομείο είναι συνήθως 3 ημέρες, ενώ απαιτείται ξεκούραση για ακόμα 10 περίπου ημέρες στο σπίτι.



Εφαρμόζεται σε όλες τις περιπτώσεις η διαρρινική προσπέλαση;
Το είδος της επέμβασης εξατομικεύεται. Τα χαρακτηριστικά του όγκου (μέγεθος, πέραν του εφιππίου επέκταση) και η κατάσταση του ασθενούς (ηλικία, γενική κατάσταση, ανατομικοί παράγοντες), παίζουν καθοριστικό ρόλο. Σε 10% των περιπτώσεων δε δύναται να εφαρμοστεί η διασφηνοειδική τεχνική και ο όγκος αφαιρείται διακρανιακά με τροποποιημένη «μίνι» μετωποκροταφική κρανιοτομία. Διανοίγεται η σχισμή του Sylvius, παρασκευάζονται  το οπτικό χίασμα και οι αρτηρίες του κύκλου του Willis και αφαιρείται ο όγκος, ενώ ο φυσιολογικός υποφυσιακός ιστός και τα αγγεία παραμένουν ανέπαφα. Ενδείξεις για διακρανιακή επέμβαση αποτελούν η επέκταση του όγκου υπομετωπιαία και/ή όπισθεν του οπτικού χιάσματος, καθώς και στον μέσο και/ή στον οπίσθιο κρανιακό βόθρο. Ενίοτε χρησιμοποιούνται και άλλες προσπελάσεις, όπως διακοιλιακή, για όγκους του κοιλιακού συστήματος οπότε η προσπέλαση γίνεται με παροβελιαία κρανιοτομία.
Όταν απαιτείται παρακέντηση κυστικού όγκου ή λήψη βιοψίας όγκου του εφιππίου (π.χ για ακτινοθεραπεία), η προσπέλαση γίνεται με κρανιοανάρτηση στο ύψος της στεφανιαίας ραφής και περίπου 3cm παράμεσα της μέσης γραμμής, δεξιά. Η βιοψία γίνεται με CT-υποβοηθούμενη στερεοταξία ή με νευροπλοήγηση.

Τι πετυχαίνουμε με την χειρουργική αντιμετώπιση;
Ενώ παλαιότερα στόχος της επέμβασης ήταν η αποσυμπίεση του οπτικού νεύρου και η διατήρηση της όρασης, σήμερα χάρη στη μικροχειρουργική, επιτυγχάνεται πλήρης εξαίρεση του όγκου σε ποσοστό 70% των ασθενών. Παράλληλα κλινικές μελέτες έχουν επιβεβαιώσει ότι σε έμπειρα χειρουργικά χέρια η διατήρηση της λειτουργίας της υπόφυσης στα προεγχειρητικά επίπεδα επιτυγχάνεται σε περισσότερους από το 70% των ασθενών που υποβάλλονται σε διαρρινκή επέμβαση, ενώ σε ακόμα 20%των ασθενών παρατηρείται βελτίωση αυτής (Nomikos P., Falbusch R, Ladar C., Buchfelder M. Impact of primary surgery on pituitary function in patients with non-functioning pituitary adenomas – a study on 721 patients. Acta Neurochirur (Wien) 146:27-35, 2004).
 


Οι διηθητικοί όγκοι, που  δεν είναι εφικτό να αφαιρεθούν πλήρως, αντιμετωπίζονται με μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία (συμβατική κλασματοποιημένη ακτινοθεραπεία ή ακτινοχειρουργική).

Από το 2004 η χειρουργική ομάδα του Δρ. Παναγιώτη Νομικού στο νοσοκομείο ΥΓΕΙΑ έχει αντιμετωπίσει περισσότερες από 250 περιπτώσεις όγκων υποφύσεως συνδυάζοντας όλες τις σύγχρονες τεχνικές αντιμετώπισής τους (ενδοσκοπική διαρρινική χειρουργική, νευροπλοήγηση, ακτινοχειρουργική θεραπεία). Πρόκειται για ένα από τα λιγοστά κέντρα χειρουργικής όγκων υποφύσεως, το οποίο διαθέτει την πλήρη γκάμα εξοπλισμού και εξειδίκευσης στο αντικείμενο αυτό, σε παγκόσμια κλίμακα. Η ομάδα ασχολείται επίσης με τον τομέα της πρόληψης, της έρευνας και της εκπαίδευσης, συμμετέχοντας ενεργά σε διεθνή προγράμματα χειρουργικής όγκων υποφύσεως. Αυτό αντικατοπτρίζεται και στις πολυάριθμες δημοσιεύσεις και συμμετοχές σε συνέδρια.


















ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΔΙΑΡΡΙΝΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΑΔΕΝΩΜΑΤΟΣ ΥΠΟΦΥΣΗΣ


ΔΕΙΤΕ ΣΧΕΤΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΒΙΝΤΕΟ
  



 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ios android