Dr. Παναγιώτης Νομικός Νευροχειρούργος

Νέες τεχνικές

Τελευταία Ενημέρωση : Πέμπτη, 10 Μάι 2012

Νευροενδοσκόπηση

Ο τομέας της νευροενδοσκόπησης ξεκίνησε πολλά υποσχόμενος το 1910, όταν ο νευροχειρουργός L’Espinace ανακοίνωσε για πρώτη φορά την χρήση κυστεοσκοπίου για τον καυτηριασμό του χοριοειδούς πλέγματος του κοιλιακού συστήματος του εγκεφάλου. Η προοπτική της μεθόδου ήταν μοναδική, παρέχοντας μια μεγεθυμένη άποψη του κοιλιακού συστήματος, εκ των έσω. Στην πραγματικότητα η τεχνολογία που ήταν διαθέσιμη στους πρωτοπόρους εκείνης της εποχής ήταν πολύ φτωχή. Το κυρίως πρόβλημα ήταν ο ελλιπής φωτισμός και η απουσία ευκρινών φακών. Λόγω των τεχνικών περιορισμών, οι όποιες προσπάθειες δεν ευδοκίμησαν παρά μόνο στο τέλος της δεκαετίας του ’70. Τότε ήταν διαθέσιμες ικανές πηγές φωτισμού καθώς και οπτικά μέσα, ώστε η μέθοδος να καθιερωθεί στην νευροχειρουργική.

Η δημοφιλία της νευροενδοσκόπησης τα τελευταία χρόνια έχει στηριχθεί, σε μεγάλο ποσοστό, στην επιτυχή αντιμετώπιση του αποφρακτικού υδροκεφάλου, μέσω 3ης κοιλιοστομίας. Σήμερα, ο τομέας της νευροενδοσκόπησης έχει επεκταθεί και σε άλλες νευροχειρουργικές επεμβάσεις, είτε αντικαθιστώντας τις «ανοικτές» προσπελάσεις (κρανιοτομίες), είτε χρησιμοποιούμενος σε συνδυασμό με αυτές. Το ενδοσκόπιο εφαρμόζεται σήμερα σχεδόν σε όλους τους τύπους νευροχειρουργικών επεμβάσεων: όγκοι κοιλιακού συστήματος, αδενώματα υποφύσεως, όγκοι βάσεως κρανίου, εκφυλιστικές παθήσεις σπονδυλικής στήλης. Η ποικιλομορφία των παθήσεων που αναφέρθηκαν, καταδεικνύει τη δυνητική χρησιμότητα του ενδοσκοπίου στην νευροχειρουργική.

Η ομάδα του Δρ. Παναγιώτη Νομικού χρησιμοποιεί την ενδοσκοπική προσπέλαση σε τρεις κυρίως χειρουργικές επεμβάσεις: 3η κοιλιοστομία επί αποφρακτικού υδροκεφάλου, ενδοσκοπική εξαίρεση όγκων κοιλιακού συστήματος, συνήθως κολλοειδών κύστεων 3ης κοιλίας και στη διαρρινική χειρουργική αδενωμάτων υποφύσεως.


3η κοιλιοστομία
Πρόκειται για την χειρουργική δημιουργία ελεύθερης επικοινωνίας μεταξύ του εδάφους της τρίτης κοιλίας και της μεσοσκελιαίας δεξαμενής του εγκεφάλου, με σκοπό την ανακούφιση από τα συμπτώματα του αποφρακτικού υδροκεφάλου.
Υπό φυσιολογικές συνθήκες το εγκεφαλονωτιαίο υγρό (ΕΝΥ) των πλαγίων κοιλιών του εγκεφάλου παροχετεύεται στην τρίτη κοιλία μέσω των τρημάτων του Monro. Στη συνέχεια ρέει προς την τέταρτη κοιλία μέσω του υδραγωγού του Sylvius και από εκεί προς τις δεξαμενές της περιοχής του ινιακού τρήματος. Οποιαδήποτε μορφή απόφραξης, που προκαλείται στις περιοχές των τρημάτων λόγω συγγενούς ανατομικής ανωμαλίας, όγκων, αιματωμάτων, συμφύσεων ή φλεγμονών προκαλεί δυσχέρεια ή πλήρη αποκλεισμό της ροής του ΕΝΥ. Η αύξηση της ποσότητας του ΕΝΥ στο κοιλιακό σύστημα οδηγεί στη διάτασή του, στην αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης και σε νευρολογική συμπτωματολογία (υδροκεφαλία λόγω απόφραξης). Σε παιδιά κάτω του ενός έτους ο υδροκέφαλος συνεπάγεται καταρχάς δυσανάλογη αύξηση της διαμέτρου της κεφαλής και διάταση της πρόσθιας πηγής του κρανίου. Σε μεγαλύτερα παιδία ή ενήλικες ο υδροκέφαλος προκαλεί ΚΕΦΑΛΑΛΓΙΑ, ΝΑΥΤΙΑ, ΕΜΕΤΟ, και ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΟΡΑΣΗΣ. Σε προχωρημένες καταστάσεις παρατηρείται έντονη υπνηλία, λήθαργος και κώμα.

Η διάγνωση του αποφρακτικού υδροκεφάλου πραγματοποιείται εύκολα μέσω αξονικής ή μαγνητικής τομογραφίας. Στην τελευταία, λόγω της υψηλότερης ανάλυσης και λεπτομερούς απεικόνισης, διαπιστώνεται συνήθως και η αιτία της κατάστασης.

Η αποτελεσματικότερη θεραπεία του αποφρακτικού υδροκεφάλου γίνεται με την αναίρεση της αιτίας του, π.χ. εξαίρεση του όγκου που προκαλεί απόφραξη στο σημείο επικοινωνίας των κοιλιών του εγκεφάλου. Η συνήθης αντιμετώπιση της κατάστασης σε περίπτωση αδυναμίας αναίρεσης της αιτίας είναι η τοποθέτηση κοιλιοπεριτοναϊκής παροχέτευσης (βαλβίδας εγκεφάλου). Αυτή αποτελείται από σύστημα πλαστικών σωληνίσκων, που παροχετεύει ΕΝΥ από το κοιλιακό σύστημα του εγκεφάλου στην περιτοναϊκή κοιλότητα (κοιλιά). Στο σύστημα βρίσκεται ενσωματωμένη βαλβίδα μέτρησης της ενδοκράνιας πίεσης με σκοπό τον έλεγχο της ροής ανάλογα με το ύψος της πίεσης στο κοιλιακό σύστημα του εγκεφάλου. Η βαλβίδα συχνά είναι η μόνη άμεση λύση και έχει αποδειχθεί ιδιαίτερα αποτελεσματική. Σε βάθος χρόνου όμως παρουσιάζει σε σημαντικό αριθμό ασθενών επιπλοκές, όπως λοιμώξεις, υπερβολική ή ελλειπή παροχέτευση και μηχανικά προβλήματα απόφραξης, βλάβης, μετακίνησης και θραύσης. Οι επιπλοκές αυτές παρουσιάζονται σε ποσοστό ως 75% των ασθενών και αντιμετωπίζονται μόνο χειρουργικά, με αποτέλεσμα ασθενείς με βαλβίδες να χειρουργούνται περισσότερες από μία φορές.

Η 3η κοιλιοστομία αποτελεί ελάχιστα επεμβατική μέθοδο αντιμετώπισης του αποφρακτικού υδροκεφάλου, ιδιαίτερα αποτελεσματική σε περιπτώσεις απόφραξης του υδραγωγού του Sylvius και της 4ης κοιλίας. Η τεχνική είναι σχετικά απλή, απαιτεί όμως ειδικό εξοπλισμό και εξοικείωση με αυτήν. Μια δερματική τομή ενός περίπου εκατοστού εκτελείται 2-3 εκατοστά δεξιά της μέσης γραμμής, στην κορυφή της κεφαλής. Ακολουθεί μικρή κρανιοανάτρηση. Το ενδοσκόπιο προωθείται είτε εμπειρικά, είτε με την υποβοήθηση του νευροπλοηγητή, στην περιοχή της πλάγιας κοιλίας. Εντοπίζεται το τρήμα επικοινωνίας με την 3η κοιλία (τρήμα Monro). Το ενδοσκόπιο εισάγεται στην 3η κοιλία με τρόπο ώστε το έδαφος της να βρίσκεται στο οπτικό πεδίο του νευροχειρουργού. Ακολουθεί διάνοιξη του εδάφους της με ειδικό καθετήρα εξοπλισμένο με ένα μικρό μπαλονάκι, μέσω του οποίου διευρύνεται η οπή. Από το άνοιγμα, το ενδοσκόπιο προωθείται στην περιοχή της μεσοσκελιαίας δεξαμενής για την οπτική επιβεβαίωση της επιτυχημένης επικοινωνίας. Η επέμβαση διαρκεί περίπου 30’. Μετά τη λήξη της αναισθησίας ο ασθενής κινητοποιείται άμεσα και συνήθως εξέρχεται του νοσοκομείου την πρώτη μετεγχειρητική ημέρα.

Καμία επέμβαση δεν πραγματοποιείται χωρίς κίνδυνο επιπλοκών. Έτσι και αυτή η ελάχιστα επεμβατική μέθοδος συνοδεύεται από επιπλοκές σε ποσοστό 6-9%. Η συχνότερη είναι η ελλειπής παροχέτευση, κυρίως λόγω συμφύσεων στην περιοχή των δεξαμενών της βάσης του κρανίου και ακολουθούν οι λοιμώξεις και οι αιμορραγίες. Το μεγάλο πλεονέκτημα της τεχνικής είναι η αποφυγή εμφύτευσης ξένων σωμάτων, όπως στην περίπτωση τοποθέτησης κοιλιοπεριτοναϊκής παροχέτευσης (βαλβίδας). Με αυτόν τον τρόπο μειώνονται οι πιθανότητες επιπλοκών κατά την επέμβαση αλλά και σε βάθος χρόνου.

 

Κολλοειδής κύστη 3ης κοιλίας
Πρόκειται περί καλοήθων όγκων με κυστική μορφή, οι οποίοι εντοπίζονται στην περιοχή των τρημάτων επικοινωνίας (τρήματα Monro) των πλαγίων κοιλιών με την 3η κοιλία του εγκεφάλου και προκαλούν απόφραξή τους, με συνοδό υδροκεφαλία. Τα συμπτώματα της αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης ενδέχεται να εμφανιστούν αιφνίδια και να έχουν δραματική επιδείνωση. Για το λόγο αυτό κρίνεται σκόπιμη η άμεση αντιμετώπισή τους. Αυτή έγκειται είτε στην «ανοικτή» επέμβαση μέσω κρανιοτομίας είτε  στην τοποθέτηση κοιλιοπεριτοναϊκής παροχέτευσης (βαλβίδας).

Ένα μεγάλο ποσοστό των ασθενών αυτών δύναται να αντιμετωπισθεί με την ελάχιστα επεμβατική μέθοδο της νευροενδοσκόπησης. Όπως και στην περίπτωση της 3ης κοιλιοστομίας, το ενδοσκόπιο προωθείται στην πλάγια κοιλία, έτσι ώστε η κυστική εξεργασία να βρίσκεται στο οπτικό πεδίο του νευροχειρουργού. Η κύστη αφαιρείται με ειδικές μικρολαβίδες και διαθερμίες, έτσι ώστε το τρήμα επικοινωνίας να απελευθερωθεί. Η επέμβαση είναι εξαιρετικά αποτελεσματική και ο ασθενής παραμένει στο νοσοκομείο 2-3 ημέρες έχοντας αποφύγει την κρανιοτομία ή την τοποθέτηση βαλβίδας εγκεφάλου.

 

Διαρρινική χειρουργική αδενωμάτων υποφύσεως   
Τα τελευταία χρόνια λόγω της εξέλιξης των οπτικών ινών και της χρήσης ψηφιακών καμερών καταγραφής εικόνας, τα ενδοσκόπια έχουν επιτυχώς δοκιμασθεί και στην χειρουργική αδενωμάτων υποφύσεως. Πληροφορίες για την τεχνική και τα οφέλη που αποκομίζονται από αυτήν θα βρείτε στην ενότητα χειρουργική εγκεφάλου/αδενώματα υποφύσεως.

             
 

ios android