Κακώσεις | Επισκληρίδιο αιμάτωμα

Το επισκληρίδιο αιμάτωμα είναι ένας τύπος τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης, όπου ποσότητα αίματος συγκεντρώνεται μεταξύ της σκληράς μήνιγγας (η σκληρή εξωτερική μεμβράνη που περιβάλλει το κεντρικό νευρικό σύστημα) και του κρανίου. Η σκληρά μήνιγγα περιβάλλει και τον νωτιαίο μυελό, επομένως επισκληρίδιες αιμορραγίες μπορεί να συμβούν και στον σπονδυλικό σωλήνα. Η κατάσταση είναι δυνητικά θανατηφόρος, επειδή η συγκέντρωση του αίματος μπορεί να αυξήσει την πίεση στον ενδοκράνιο χώρο και να συμπιέσει κρίσιμες λειτουργικές εγκεφαλικές δομές. Αυτό συμβαίνει σε 1 έως 3% των κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων. Μεταξύ 15 και 20% των ασθενών με επισκληρίδιο αιμάτωμα καταλήγουν εξαιτίας της κατάστασης.

Αιτίες
Το εσωτερικό του κρανίου έχει αιχμηρά επάρματα από τα οποία ο κινούμενος εγκέφαλος μπορεί να τραυματιστεί. Η αιτία του επισκληριδίου αιματώματος είναι συνήθως τραυματική, αν και αυτόματη αιμορραγία είναι γνωστό ότι μπορεί να συμβεί. Κοινώς, οι αιμορραγίες είναι το αποτέλεσμα τραύματος επιτάχυνσης – επιβράδυνσης και εγκαρσίων δυνάμεων. 10% των επισκληριδίων αιμορραγιών μπορεί να είναι φλεβικές. Τα φλεβικά επισκληρίδια αιματώματα οφείλονται συνήθως σε τραύματα από περιστροφικές ή γραμμικές δυνάμεις και προκαλούνται όταν ιστοί με διαφορετικές πυκνότητες ολισθαίνουν ο ένας πάνω στον άλλο. Το επισκληρίδιο αιμάτωμα είναι αποτέλεσμα κρούσης του ενός πλαγίου (ή στο ένα πλάγιο) της κεφαλής. Η περιοχή του κρανίου που ονομάζεται πτέριο και υπέρκειται της μέσης μηνιγγικής αρτηρίας είναι εξαιρετικά λεπτή και επιρρεπής σε τραυματισμούς. Έτσι το 20 με 30% των επισκληριδίων αιματωμάτων συμβαίνουν στην περιοχή του κροταφικού οστού. Το επισκληρίδιο αιμάτωμα συνήθως ανευρίσκεται στην ίδια πλευρά του εγκεφάλου που επηρεάστηκε από τον τραυματισμό, αλλά σε πολύ σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να είναι το αποτέλεσμα τραυματισμού εξ αντιτυπίας (επηρεάζεται η αντίθετη πλευρά του εγκεφάλου).

Χαρακτηριστικά
Οι επισκληρίδιες αιμορραγίες, όπως οι υποσκληρίδιες και οι υπαραχνοειδείς, είναι έξω-φυτικές αιμορραγίες, συμβαίνουν δηλαδή έξωθεν του εγκεφαλικού ιστού, ενώ οι ένδο-φυτικές αιμορραγίες, περιλαμβανομένων των ενδοπαρεγχυματικών και των ενδοκοιλιακών, εκδηλώνονται εντός του εγκεφάλου. Το επισκληρίδιο αιμάτωμα εξελίσσεται ραγδαία γιατί προέρχεται από τις αρτηρίες, οι οποίες έχουν υψηλή πίεση. Οι επισκληρίδιες αιμορραγίες από τις αρτηρίες μεγαλώνουν μέχρι να φθάσουν στο μέγιστο μέγεθός τους, 6 με 8 ώρες μετά τον τραυματισμό, που είναι 25 με 75 κυβικά εκατοστά αίματος στον ενδοκράνιο χώρο. Καθώς το αιμάτωμα επεκτείνεται, πιέζει τη σκληρά μήνιγγα από το εσωτερικό του κρανίου, προκαλώντας έντονο πονοκέφαλο. Οι επισκληρίδιες αιμορραγίες μπορεί να γίνουν αρκετά μεγάλες και να αυξήσουν την ενδοκράνιο πίεση, προκαλώντας συρρίκνωση του εγκεφάλου και απώλεια της αιματικής του ροής (εγκολεασμός). Μεγαλύτερα αιματώματα προκαλούν περισσότερη εγκεφαλική βλάβη. Τα επισκληρίδια αιματώματα μπορούν να επεκταθούν ραγδαία και να συμπιέσουν το εγκεφαλικό στέλεχος, με αποτέλεσμα απώλεια συνειδήσεως και ανώμαλη αντίδραση των κορών του ματιού στο φως.

Στις απεικονίσεις με αξονική και μαγνητική τομογραφία, τα επισκληρίδια αιματώματα συνήθως εμφανίζονται κυρτά σε μέγεθος επειδή η επέκτασή τους σταματά στις ραφές του κρανίου, όπου η σκληρά μήνιγγα είναι ισχυρά προσκολλημένη στο κρανίο. Έτσι αναπτύσσονται εσωτερικά σε σχέση με τον εγκέφαλο, αντί της επιμήκους στο εσωτερικό του κρανίου ανάπτυξης των υποσκληριδίων αιματωμάτων. Η σχήματος φακού του οφθαλμού εμφάνιση των επισκληριδίων αιματωμάτων έχει οδηγήσει στην ονομασία του ως ‘φακοειδή’. Τα επισκληρίδια αιματώματα μπορεί να συμβούν σε συνδυασμό με υποσκληρίδια, ή το καθένα να συμβεί μόνο του. Οι αξονικές τομογραφίες αναδεικνύουν υποσκληρίδια ή επισκληρίδια αιματώματα στο 20% των ασθενών σε κωματώδη κατάσταση.

Το ιδιαίτερο χαρακτηριστικό του επισκληριδίου αιματώματος είναι ότι οι ασθενείς μπορεί να επανακτήσουν τις αισθήσεις τους κατά τη διάρκεια του λεγόμενου φωτεινού διαλλείματος, για να περιέλθουν ξαφνικά και ραγδαία σε κωματώδη κατάσταση. Το φωτεινό διάλλειμα, που εξαρτάται από την έκταση του τραυματισμού, είναι το κλειδί για τη διάγνωση της επισκληρίδιας αιμορραγίας. Αν ο ασθενής δεν αντιμετωπισθεί με την κατάλληλη χειρουργική παρέμβαση, το επακόλουθο είναι ο θάνατος.

Αντιμετώπιση
Όπως και με άλλους τύπους ενδοκράνιων αιματωμάτων, το αίμα μπορεί να απομακρυνθεί χειρουργικά προκειμένου να αρθεί η πίεση που ασκείται στον εγκέφαλο. Το αιμάτωμα παροχετεύεται νευροχειρουργικά μέσω κρανιοανάτρησης ή κρανιοτομίας. Η διάγνωση του επισκληριδίου αιματώματος απαιτεί τη νοσηλεία του ασθενούς σε νευροχειρουργικό κέντρο, για να γίνει παροχέτευση του αιματώματος αν χρειαστεί και αναστολή της αιμορραγίας με απολίνωση ή καυτηριασμό των αιμορραγούντων αγγείων.

Πρόγνωση
Σε ασθενείς με κρανιοεγκεφαλική κάκωση και επισκληρίδια αιματώματα, η πρόγνωση είναι καλύτερη αν εμφανιστεί το φωτεινό διάλλειμα (μια περίοδος με ανάκτηση της συνείδησης πριν την επιστροφή στο κώμα), παρά αν ο ασθενής είναι και παραμένει σε κωματώδη κατάσταση από την αρχή. Σε αντίθεση με τις περισσότερες μορφές τραυματικής εγκεφαλική βλάβης, ασθενείς με επισκληρίδιο αιμάτωμα και αποτέλεσμα κλίματος Γλασκώβης 3 (το μικρότερο αποτέλεσμα) αναμένεται να έχουν πολύ καλή πρόγνωση αν χειρουργηθούν έγκαιρα.