Κακώσεις | Θλάσεις εγκεφάλου

Η εγκεφαλική θλάση, μια μορφή τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης, είναι η εκχύμωση του εγκεφαλικού ιστού. Όπως οι εκχυμώσεις σε άλλους ιστούς, η εγκεφαλική θλάση μπορεί να σχετίζεται με πολλαπλές μικροαιμορραγίες, δηλαδή μικρές διαρροές αίματος από αγγεία του εγκεφάλου. Εγκεφαλική θλάση συμβαίνει σε 20–30% των σοβαρών κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων. Η εγκεφαλική ρήξη είναι μια παρόμοια κάκωση εκτός από το ότι, υπάρχει λύση της συνέχειας τόσο της αραχνοειδούς όσο και της χοριοειδούς μεμβράνης, κάτι που δε συμβαίνει στην εγκεφαλική θλάση. Η εγκεφαλική βλάβη που προκαλείται συνεπάγεται πτώση των διανοητικών ικανοτήτων μακροπρόθεσμα, ενώ στο επίπεδο της επείγουσας αντιμετώπισης μπορεί να προκληθεί εγκολεασμός, μια απειλητική για τη ζωή κατάσταση κατά την οποία μέρος  του εγκεφαλικού ιστού «στραγγαλίζεται» μέσα σε ένα τρήμα (οπή), που υπάρχει στο κρανίο. Η αντιμετώπιση αποσκοπεί στην πρόληψη επικίνδυνης αύξησης της ενδοκράνιας πίεσης, της πίεσης στο εσωτερικό του κρανίου. Οι εγκεφαλικές θλάσεις συνήθως επουλώνονται χωρίς χειρουργική παρέμβαση.

Συμπτώματα
Η εγκεφαλική θλάση μπορεί να παρουσιαστεί ως αδυναμία, κινητική διαταραχή, αιμωδία, αφασία, διανοητικά προβλήματα, επιληπτική κρίση, υπνηλία, ναυτία και τέλος διαταραχή του επιπέδου συνειδήσεως ως κώμα. Τα συμπτώματα εξαρτώνται από την εντόπιση της θλάσης στο εγκέφαλο.

Αιτίες
Συχνά προκαλούμενες από ένα χτύπημα στο κεφάλι, οι εγκεφαλικές θλάσεις εντοπίζονται στην ίδια ή στην αντίθετη πλευρά από αυτή του χτυπήματος. Οι θλάσεις εντοπίζονται κυρίως στον εγκεφαλικό φλοιό, ειδικά κάτω από το σημείο της κάκωσης της κεφαλής ή σε περιοχές του εγκεφάλου που εντοπίζονται κοντά σε αιχμηρά επάρματα στο εσωτερικό του κρανίου. Θλάση μπορεί να προκληθεί όταν ο εγκέφαλος συγκρούεται με οστέινα εξογκώματα της εσωτερικής επιφάνειας του κρανίου. Τα εξογκώματα εντοπίζονται στο εσωτερικό του κρανίου κάτω από τον μετωπιαίο και τον κροταφικό λοβό και στην κορυφή του οφθαλμικού κόγχου. Έτσι, οι κορυφές του μετωπιαίου και του κροταφικού λοβού κοντά σε οστέινα επάρματα του κρανίου είναι οι πιο συχνές περιοχές εκχυμώσεων και τα συμπτώματα που προκαλούνται είναι πιο σοβαρά. Γι αυτό το λόγο, προβλήματα που σχετίζονται με την προσοχή, τη συναισθηματική κατάσταση και τη μνήμη και προκαλούνται από βλάβη στον μετωπιαίο και στον κροταφικό λοβό, είναι πολύ πιο συχνά στους επιζώντες από κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις από ότι σύνδρομα που σχετίζονται με βλάβη σε άλλες περιοχές του εγκεφάλου.

Χαρακτηριστικά
Οι εγκεφαλικές θλάσεις, οι οποίες συχνά σχετίζονται με οίδημα, είναι πολύ πιθανό να προκαλέσουν αύξηση στην ενδοκράνιο πίεση με συνέπεια σύνθλιψη του ευαίσθητου εγκεφαλικού ιστού. Επακόλουθο θλάσης είναι και η αιμορραγία, που συμβαίνει συχνότερα από ότι η διάχυτη αξονική βλάβη, επειδή η θλάση εντοπίζεται κυρίως στον εγκεφαλικό φλοιό, που είναι αγγειοβριθής. Η διάκριση μεταξύ θλάσης και ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας είναι δύσκολη επειδή και οι δύο αφορούν σε αιμορραγία εντός του εγκεφαλικού ιστού, ωστόσο αν τα δύο τρίτα ή λιγότερο του ιστού που εμπλέκεται είναι αίμα τότε πρόκειται για θλάση. Η θλάση μπορεί να προκαλέσει οίδημα στον πέριξ εγκεφαλικό ιστό, με μέγιστη ανάπτυξη γύρω στις τέσσερις με έξι μέρες μετά την κάκωση. Εκτεταμένη θλάση σχετιζόμενη με υποσκληρίδιο αιμάτωμα ονομάζεται εκραγής λοβός (burst lobe). Αυτή η κατάσταση σχετίζεται με υψηλή νοσηρότητα και θνητότητα.

Διάχυτη αξονική βλάβη (DAI – diffuse axonal injury)
Πολυάριθμες μικρές θλάσεις από σπασμένα τριχοειδή αγγεία που συμβαίνουν στη φαιά ουσία κάτω από τον εγκεφαλικό φλοιό (πολλαπλές πετεχειώδεις αιμορραγίες) αναφέρονται ως διάχυτη αξονική βλάβη. Θέσεις εντόπισης είναι η ένωση μεταξύ λευκής και φαιάς ουσίας και το ανώτερο στέλεχος, τα βασικά γάγγλια, ο θάλαμος και περιοχές κοντά στην τρίτη κοιλία. Οι αιμορραγίες μπορεί να συμβούν ως συνέπεια του εγκολεασμού, ο οποίος οδηγεί τα αγγεία σε ρήξη και επακόλουθη αιμορραγία. Οι πολλαπλές πετεχειώδεις αιμορραγίες δεν είναι πάντοτε ορατές στην αξονική και στην μαγνητική τομογραφία. Αυτός ο τύπος της κάκωσης έχει φτωχή πρόγνωση αν ο ασθενής είναι σε κωματώδη κατάσταση.

 
Αντιμετώπιση
Μικρές θλάσεις απαιτούν παρακολούθηση για 24-48 ώρες και συνήθως απορροφούνται πλήρως σε διάστημα 2-4 εβδομάδων. Πολλές φορές κρίνεται απαραίτητη η χορήγηση προληπτικής αντιεπιληπτικής αγωγής για μερικούς μήνες. Συνιστάται επανέλεγχος μέσω μαγνητικής τομογραφίας και ηλεκτροεγκεφαλογραφήματος μετά από την πάροδο 3-6 μηνών.

Εκτεταμένες θλάσεις ενδεχομένως οδηγούν σε σημαντικό οίδημα εγκεφάλου. Καθώς το εγκεφαλικό οίδημα αποτελεί κίνδυνο για τη ζωή του ασθενούς, η αντιμετώπιση της εγκεφαλικής θλάσης αποσκοπεί στην πρόληψη της ανάπτυξής του. Ασθενείς με εγκεφαλική θλάση μπορεί να χρειαστούν στενή παρακολούθηση σε μονάδα εντατικής θεραπείας ή ακόμα και διασωλήνωση, μηχανική υποστήριξη της αναπνοής  και καταστολή, καθώς με αυτόν τον τρόπο μειώνεται η ενδοκράνιος πίεση. Μέτρα για την αποφυγή ανάπτυξης του οιδήματος περιλαμβάνουν την αύξηση κλίσης του κορμού στις 30 μοίρες, αποτροπή υπότασης (χαμηλής αρτηριακής πίεσης), υπονατριαιμίας (ελλιπές νάτριο) και υπερκαπνίας (περίσσεια διοξειδίου του άνθρακα στο αίμα). Λόγω του κινδύνου αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης, η νευροχειρουργική παρέμβαση μπορεί να κριθεί απαραίτητη. Η πιο απλή και συχνή επέμβαση είναι η τοποθέτηση καθετήρα μέτρησης ενδοκράνιας πίεσης μέσω μικρής κρανιοανάτρησης. Σε περίπτωση περαιτέρω αύξησης της πίεσης ενδεχομένως τίθεται ο ασθενής σε βαρβιτουρικό κώμα, δηλαδή βαθειά καταστολή με βαρβιτουρικά υπό τον έλεγχο μέσω ηλεκτροεγκεφαλογραφήματος. Αν και με αυτόν τον τρόπο δεν επιτυγχάνεται έλεγχος της πίεσης τότε προς αποφυγή του εγκολεασμού και του εγκεφαλικού θανάτου καταφεύγει ο νευροχειρουργός σε τεχνικές αποσυμπίεσης μέσω της χειρουργικής αφαίρεσης εκτεταμένων τμημάτων του κρανίου (κρανιεκτομές).